一、器官特異性。對抗菌藥物使用通常首先考慮其抗菌譜，實(shí)際上“器官特異性”也很重要，如頭孢曲松能透過血腦屏障，喹喏酮類能進(jìn)入前列腺這種“硬疙瘩”等。還有肺部疾病首選甲基強(qiáng)地松龍，因其在肺組織有較高濃度。故選擇藥物時(shí)，要考慮“藥物到哪里去”。

 

　　二、藥物白蛋白結(jié)合率。藥物在血液運(yùn)輸中，與白蛋白的結(jié)合率也是考慮的因素之一。意義有：如果蛋白結(jié)合率高，游離的少，即“干活的少，坐車的多”，則短期沖擊療效較差，但持續(xù)作用強(qiáng)；危重病患者常白蛋白降低，藥物游離濃度増高，反而藥效增強(qiáng)；血液凈化可祛除游離的藥物，蛋白結(jié)合率高的影響小。故藥物白蛋白結(jié)合率與療效密切相關(guān)。

 

　　三、藥物在組織的分布容積。如胺碘酮表觀分布容積非常大，它富集于脂肪組織，到心肌的較少，即“脂肪吃飽后才輪到心肌”，故胺碘酮要用負(fù)荷量（高達(dá)10克）。有機(jī)磷迅速分布于全身組織，留在血液中含量很少，故常規(guī)血液凈化對祛除毒物基本無效。所以選擇藥物時(shí)，要考慮“盛藥的容器有多大”。

 

　　四、藥物的pH值。有些藥物只能在酸性環(huán)境中溶解，如大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，故輸快了患者會感覺“痛”，因輸?shù)氖?ldquo;酸”；也不能和堿性液體伍用，否則可能起化學(xué)反應(yīng)并沉淀。反之，有些藥物溶解于堿性環(huán)境，堿能鈍化神經(jīng)末梢，患者不痛。故選擇藥物時(shí)，要考慮“藥物酸堿度”。

 

　　五、藥物的溶媒。通常有丙二醇、乙醇等，甚至有苯類化合物，溶媒通常是藥廠的專利部分，詳細(xì)內(nèi)容多不出現(xiàn)在說明書中，甚至藥廠推銷員也不清楚，但溶媒與不良反應(yīng)密切相關(guān)。如醇類、苯類有肝毒性，乙醇存在雙硫侖反應(yīng)等。故選擇藥物時(shí)要清楚“藥物溶于什么東西”。

 

　　六、藥物的滲透壓。臨床醫(yī)生對高滲藥物如甘露醇和離子型造影劑對腎臟的影響已熟知。高滲藥物快速注射時(shí)，可引起血液一過性滲透壓改變，包括影響視網(wǎng)膜，可導(dǎo)致視物模糊，還可增加心臟負(fù)荷。低滲液體可造成溶血和滲透性脫髓鞘病。故選擇藥物時(shí)，要考慮“高滲、低滲，還是等滲”。

 

　　七、藥物的半衰期。用一室模型或二室模型去解釋藥物代謝，可有一或二個(gè)半衰期數(shù)據(jù)。臨床醫(yī)生關(guān)鍵是從中建立起該藥物藥代動力學(xué)的完整概念，從而確定每日幾次給藥，何時(shí)給藥，怎樣與血液凈化等療法相匹配等。故臨床選擇藥物時(shí)，要考慮“藥物在體內(nèi)如何運(yùn)行”。

 

　　八、肺肝在藥物滅活中的意義。根據(jù)大循環(huán)觀，腎位于動脈系統(tǒng)終末部分，藥物發(fā)揮作用后才排泄。肝位于胃腸吸收系統(tǒng)尾端，口服藥物的有效成分吸收后必須能通過肝進(jìn)入下腔靜脈，否則只作用于肝前系統(tǒng)，即門靜脈以遠(yuǎn)之胃腸系統(tǒng)。肺為藥物的第二道閘，口服和靜脈輸入藥物必須通過肺，否則只能在肺前系統(tǒng)起作用。如前列地爾在肺中每次循環(huán)能滅活70%左右，故其作用局限于治療肺動脈高壓，而對動脈系統(tǒng)的作用有限。故選擇藥物時(shí)，要考慮“肝、肺、腎三者在藥物清除作用中的巨大差異”。

 

　　九、藥物分子量和構(gòu)效關(guān)系，和臨床療效密切相關(guān)。分子量大的，或成樹枝狀的容易被肝肺“攔截”，分子量小的，或呈球樣的易被腎“漏掉”。分子量適中的藥物才是最優(yōu)的。如退巿的老賀斯，羥乙基淀粉，分子量太大，結(jié)構(gòu)也像“樹枝”，肺等部位的免疫細(xì)胞容易把它當(dāng)“外來物”吞噬掉，造成免疫抑制，這是它們退巿?jiān)蛑?。故選擇藥物時(shí)，要考慮藥物的“體重和外形”。

 

　　十、藥物臨床應(yīng)用時(shí)間的長短。時(shí)間能證明一切，老藥多為好藥，否則早就會被淘汰；新藥應(yīng)謹(jǐn)慎使用，未知的太多。如阿司匹林有數(shù)百年的應(yīng)用歷史，雖有不清楚的地方，但基本情況已熟知；調(diào)脂藥他汀類則不然，應(yīng)用時(shí)間較短，問題不斷出現(xiàn)。故選擇藥物時(shí)，要考慮“藥物用了多久”。（作者單位：解放軍總醫(yī)院急診科）